Blog Clinica DOCTOR ANGHEL MEDICAL CENTER ofera consultatii investigatii si tratamente medico-chirurgicale

RINOPLASTIA Tehnici chirurgicale de baza

RINOPLASTIA Tehnici chirurgicale de baza

ION ANGHEL


Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din România – privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfectionare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă, Colegiul Medicilor din România acreditează (recunoaşte) EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA, BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC.

ION ANGHEL
Conferenţiar Universitar Doctor
UMF Carol Davila Bucureşti
Doctor în Medicină
Medic Primar ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti

Alina Georgiana Anghel
Medic Rezident ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
Doctorand UMF Carol Davila Bucureşti

Mihai Dumitru
Medic Rezident ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
Doctorand UMF Carol Davila Bucureşti

Adriana Oana Anghel
Medic Rezident Microchirurgie, Chirurgie Plastică şi Reparatorie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

CUVÂNT ÎNAINTE

Monografia Rinoplastia - tehnici chirurgicale de baza, reprezintă un îndrumar pentru tânărul practician ORL interesat de chirurgia estetică a nasului și feței. Redactată sintetic, lucrarea prezintă toate elementele anatomiei chirurgicale în relație cu reperele estetice și detaliile simetriei, unghiurilor și liniilor feței.
De asemenea prezentarea ambelor tehnici de rinoplastie (închisă și deschisă) cu avantajele, dezavantajele și dificultățile demersului chirurgical este extrem de utilă celor care se formează în aceast tip de chirurgie.
Se insistă pe aspectul funcțional în contextul în care în practica zilnică ne întâlnim frecvent cu situații în care rezultatele estetice sunt excelente, dar tulburările funcționale sunt majore.
Referintele despre malpraxis sunt de remarcat în contextul în care rezultatul intervenției se apreciază la aproximativ 6 luni și nu după vindecarea chirurgicală imediată deoarece operațiile estetice sunt supuse ca apreciere unui mare grad de subiectivitate.
Bibliografia este în majoritate de dată recentă, manualul este logic structurat și util specialităților ORL și chirurgie estetică facială.
Merită apreciată preocuparea domnului Conferențiar Ion Anghel pentru colaborarea cu tinerii, în ideea că un adevărat profesionist și creator de școală este acela care lasă moștenirea medicală și științifică și discipolilor crescuți la școala maestrului.
Recomand colegilor lectura acestui volum și mă bucur că este acoperită o temă de actualitate care lipsea în literatura actuală a specialității în țara noastră.
Prof. Dr. Codruț Sarafoleanu 16.12.2013

PREFAŢĂ

Piramida nazală, ca organ proeminent în centrul masivului facial joacă un rol esențial în fizionomia individului dar prin complexitatea sa anatomo-funcțională participă și la fiziologia întregului organism uman.
Dismorfiile nazale sub diversele variante clinice devin tot mai frecvente astăzi, odată cu dezvoltarea gradului de civilizație, condiții în care și factorii etiopatogrnici se diversifică.
Rinoplastia, ca tehnică chirurgicală corectoare, reparatorie și reconstructivă a piramidei nazale se încadrează în domeniul chirurgiei plastice, unde ocupă un rol important.
Preocupări în domeniul rinoplastiei au existat din cele mai vechi timpuri, primele încercări datează cu 3.000 ani î.e.n, informații ce provin din papirusul chirurgical descoperit la Luxor în 1862 de Erwin Smith și tradus de Breasted în 1920.
Societatea modernă se află într-un perepetuum mobile al schimbării şi noutăţii cu implicaţii atât din punct de vedere al inovaţiilor tehnologice cât şi al modei. Această preocupare pentru aspectul extern creează o presiune asupra accesabilităţii la operaţii estetice. Nasul este ţinta predilectă a acestui proces de remodelare corporală şi astfel a atras atenţia specialiştilor în otorinolaringologie şi chirurgie plastică. Variabilitatea anatomică a regiunii nazale s-a concretizat într-un număr mare de tehnici chirurgicale.
Chirurgia estetică a piramidei nazale trebuie să se finalizeze cu reușite atât din punct de vedere anatomic cât și funcțional.
Dacă rinoplastia este în domeniul rinologului sau plasticianului apare logic în răspunsul dat de Aubry si Gyraux în concluzia raportului lor asupra rinoplastiei. ”O rinoplastie, pentru a fi corectă va trebui să fie executată ori de un rinolog cu experiența chirurgiei plastice, ori de un plastician cu experiența chirurgiei endonazale”.
Chirurgul care abordează domeniul rinoplastiilor trebuie să posede cunoștințe temeinice despre anatomia și fiziologia nasului, să aibă un simț estetic deosebit, să stăpânească metodele chirurgicale și să fie dotat cu mijloacele tehnice adecvate pentru a putea rezolva fiecare caz cu perticularitățile lui.
Trebuie cunoscut riscul acestei intervenții al cărei rezultat final nu poate fi garantat în totalitate de rinoplastician el depinzând de mai mulți factori.
Consider util ca rinoplasticianul, sa informeze pacientul inaite de a hotari interventia, asupra tuturor aspectelor rinoplastiei, folosind recomandarile AAFPRS:
- candidatul la rinoplastie nu este operabil din oficiu;
- scopul operației constă într-o ameliorare estetică și nu în realizarea perfecțiunii;
- chirurgul este doar medic și nu magician;
- motivul solicitării intervenției și rezultatul așteptat de pacient să fie real (atenție la pacienții cu tulburări psihice);
- terenul, procesul de cicatrizare variază cu fiecare individ;
- întodeauna există un risc operator și chirurgul nu poate garanta rezultatul.
Volumul de faţă îşi propune să prezinte regulile şi tehnicile de bază ale rinoplastiei. Capitolul 1 este un rapel al noţiunilor de anatomie necesare pentru o bună orientare intraoperatorie. Capitolul 2 prezintă conceptele necesare pentru analiza estetică a feţei şi planificarea viitoarei intervenţii chirurgicale. Capitolul 3 detaliază tehnica rinoplastiei închise şi aplicarea acesteia în 5 cazuri.
Capitolul 4 are ca temă tehnica deschisă a rinoplastiei în comparaţie cu utilizarea tehnicii închise. Toate aceste procedee chirurgicale sunt ilustrate pas cu pas, lucrarea putând fi utilizată de rinoplasticienii debutanţi chiar şi în timpul procesului operator. Capitolul 5 abordează tehnicile avansate de modelare a vârfului nasului. Capitolul 6 avertizează chirurgul asupra posibilelor incidente şi complicaţii postoperatorii.
Caracterul interdisciplinar al acestui volum rezidă şi din colectivul de autori ce reuneşte experienţa domnului Conferenţiar universitar doctor Ion Anghel, cu o activitate de peste 20 de ani în domeniul rinoplastiei, alături de 3 tineri medici ORL-işti şi chirurgi plasticieni şcoliţi în pas cu ultimele tendinţe şi inovaţii în remodelarea regiunii nazale. Bibliografia recentă este mărturie a temeinicei documentări şi conlucrări ce fundamentează această lucrare.
Sperăm ca prin această carte să apropiem esteticul de funcţional şi să oferim un punct de referinţă în activitatea tinerilor specialişti în otorinolaringologie şi chirurgie plastică dornici să abordeze multitudinea de tehnici chirurgicale incluse în arsenalul rinoplastiei.

Autorii

CUPRINS

Capitolul 1. Anatomia clinică şi funcţională a nasului ...............................................11
Capitolul 2. Analiza estetică a feţei .............................................................................24
2.1. Examinarea piramidei nazale la vederea frontală................................................ 27
2.2. Examinarea piramidei nazale la vederea de profil............................................... 30
2.3. Examinarea piramidei nazale la vederea bazală ..................................................34
2.4. Examinarea profilului nazal în raport cu bărbia ...................................................35
2.5. Examinarea relaţiei nas – sprâncene – frunte .....................................................37
Capitolul 3. Rinoplastia închisă ...................................................................................38
3.1. Tehnica rinoplastiei pe calea de abord endonazală............................................ 45
3.2. Cazuri clinice ..........................................................................................................72
Capitolul 4. Rinoplastia deschisă.........................................................................83
4.1. Tehnica rinoplastiei pe cale de abord externă ....................................................84
Capitolul 5. Chirurgia vârfului nazal ...........................................................................97
Capitolul 6. Complicaţii în rinoplastie ......................................................................104
Bibliografie ................................................................................................................../10

Capitolul 1. Anatomia clinică şi funcţională a nasului

Piramida nazală reprezintă partea externă a nasului. Este formată de un cadru osos şi cartilaginos acoperit de ţesut moale reprezentat de muşchi, ţesut celular lax, vase, nervi şi tegument. Este delimitată de regiunile învecinate ale feţei prin şanţurile nazo-palpebrale, nazo-geniene şi nazo-labiale. Piramida nazală este structurată în următoarele trei regiuni

anatomo-topografice:
♦dorsum nasului (radix nasi)
♦vârful nasului (apex)
♦baza nasului.
În detaliu se descriu două feţe laterale, care se unesc anterior şi formează dorsum nasului; o bază; inferior, un vârf; o faţă posterioară şi două margini laterale.
Unghiurile nasului.
În analiza externă a piramidei nazale, rinoplasticienii consideră două unghiuri de importanţă majoră, Figura 1:
• Unghiul nazo-frontal: măsoară până la 1500 la adulţii de culoare albă;
• Unghiul nazo-labial: măsoară între 800-900 la bărbaţii albi şi 900-1100 la femeile albe.
Ambele unghiuri sunt mai largi la asiatici şi negri. Estetic şi funcţional unghiul nazolabial este cosiderat ca fiind mai important decât cel nazo-frontal.

Figura 1. Unghiurile nasului. 1) Unghiul nazo-frontal 2) Unghiul nazo-labial.

Figura 1. Unghiurile nasului. 1) Unghiul nazo-frontal 2) Unghiul nazo-labial.

Dimensiunile piramidei nazale
Pentru o corectă evaluare a piramidei nazale şi obţinerea unui rezultat postoperator corect, rinoplasticienii iau în cosideraţie câteva dimensiuni ideale ale piramidei nazale, acestea fiind bazate pe măsurători între puncte anatomice de graniţă ale piramidei nazale, având un plan de referinţă, linia bazală a nasului (NBL). NBL este o linie oblică de la cantusul medial la şanţul alaro-facial.

Măsurătorile şi dimensiunile nazale sunt următoarele, Figurile 2, 3, 4:

  1. Înălţimea piramidei nazale (nasion la baza columelei);
  2. Lungimea piramidei nazale (nasion la vârful nazal);
  3. Proiecţia osoasă (NBL la cea mai proeminentă parte a dorsum nazal osos);
  4. Proiecţia cartilaginoasă (NBL la cea mai proeminentă parte a dorsum nazal cartilaginos);
  5. Proiecţia lobulului (NBL la cea mai proeminentă parte a lobulului);
  6. Proiecţia vârfului (vârful nazal la şanţul alaro-facial);
  7. Rotaţia vârfului (mişcarea vârfului de-a lungul unui arc centrat de baza alară);
  8. Lăţimea piramidei osoase (distanţa dintre cele două NBL la nivelul graniţei osteocartilaginoase a piramidei nazale);
  9. Lăţimea lobulară (distanţa între pereţii laterali dr./stg. cartilaje alare);
  10. Lăţimea vârfului (distanţa dintre cele două domuri nazale).
Figura 2. Dimensiunile piramidei nazale 1. Lungimea nasului (2); 2. Proiecţia vârfului (6); 3.Rotaţia vârfului (7).

Figura 2. Dimensiunile piramidei nazale 1. Lungimea nasului (2); 2. Proiecţia vârfului (6); 3.Rotaţia vârfului (7).

Figura 3. Dimensiunile piramidei nazale     1. Linia bazală a nasului (NBL);      2. Proiecţia osoasă (3);      3. Proiecţia cartilaginoasă (4);                    4. Proiecţia lobulului (5).

Figura 3. Dimensiunile piramidei nazale 1. Linia bazală a nasului (NBL); 2. Proiecţia osoasă (3); 3. Proiecţia cartilaginoasă (4); 4. Proiecţia lobulului (5).

Figura 4. Dimensiunile piramidei nazale     1. LBN;      2. Lăţimea piramidei osoase (8);     3. Lăţimea lobulară nazală (9);      4. Lăţimea vârfului nazal (10).

Figura 4. Dimensiunile piramidei nazale 1. LBN; 2. Lăţimea piramidei osoase (8); 3. Lăţimea lobulară nazală (9); 4. Lăţimea vârfului nazal (10).

Structura piramidei nazale

Planul superficial extern alcătuit din, Figura 5 şi Figura 6:  piele, ţesut celular lax, strat muscular cu rol în mimica şi respiraţia nazală (M. procerus, M. ridicător al buzei superioare şi aripii nazale, M. nazal, M. depresor al septului, M. dilatator narinar, M. vârfului nazal);

 Figura 5. Tegumentului piramidei nazale.        G. Musch

Figura 5. Tegumentului piramidei nazale. G. Musch

  • Planul mijlociu (de susţinere): scheletul osos (spina nazală a osului frontal, apofizele ascendente ale maxilarelor superioare şi oasele nazale proprii), scheletul cartilaginos (cartilajele triunghiulare, alare şi accesorii), structura fibroasă ce leagă elementele scheletului, vase şi nervi.
 Figura 6. Straturile anatomice ale piramidei nazale     1. Plan superficial (ţesuturile moi)      2. Plan mijlociu (cadrul osteo-cartilaginos)

Figura 6. Straturile anatomice ale piramidei nazale 1. Plan superficial (ţesuturile moi) 2. Plan mijlociu (cadrul osteo-cartilaginos)

Figura 7. Scheletul piramidei nazale     1. Septul nazal;      2. Ram medial cartilaj alar;      3. Ram lateral cartilaj alar;      4. Cartilaj lateral;     5. Os nazal propriu;      6. Apofiza ascendentă maxilar;      7. Cartilaje sesamoide.

Figura 7. Scheletul piramidei nazale 1. Septul nazal; 2. Ram medial cartilaj alar; 3. Ram lateral cartilaj alar; 4. Cartilaj lateral; 5. Os nazal propriu; 6. Apofiza ascendentă maxilar; 7. Cartilaje sesamoide.

Figura 8. Scheletul piramidei nazale – vedere inferioară.     1. Ram lateral cartilaj alar;      2-5. Ram medial cartilaj alar;      3. Spina nazală anterioară;      4. Sept cartilaginos;      6. Domul cartilajului alar.

Figura 8. Scheletul piramidei nazale – vedere inferioară. 1. Ram lateral cartilaj alar; 2-5. Ram medial cartilaj alar; 3. Spina nazală anterioară; 4. Sept cartilaginos; 6. Domul cartilajului alar.

Figura 9. Structurile lobulului nazal                    (vedere laterală)     1. Supratip;      2. Tip;      3. Arc (baza alarelor);      4. Columela;      5. Baza columelei.

Figura 9. Structurile lobulului nazal (vedere laterală) 1. Supratip; 2. Tip; 3. Arc (baza alarelor); 4. Columela; 5. Baza columelei.

Figura 10. Structurile lobulului nazal (vedere bazală) 1.Baza alară; 2.Triunghiul moale; 3.Domul nazal; 4.Şanţul mediocolumelar; 5.Protuberanţa crus medial cartilaj alar; 6.Rama (marginea) alară.

Figura 10. Structurile lobulului nazal (vedere bazală) 1.Baza alară; 2.Triunghiul moale; 3.Domul nazal; 4.Şanţul mediocolumelar; 5.Protuberanţa crus medial cartilaj alar; 6.Rama (marginea) alară.

  • Planul intern: tegument la nivelul vestibulelor nazale şi mucoasă pituitară de tip respirator şi olfactiv la nivelul foselor nazale propriu-zise.

Vascularizaţia piramidei nazale
După Toriumi arterele, venele şi limfaticele nasului trec prin sau superficial la nivelul sistemului musculo-aponevrotic superficial nazal – SMAS.
Arterele, Figura 11:

  • Artera facială (ram din a. carotidă externă) dă naştere arterei labiale superioare (principala arteră ce irigă regiunea vârfului nazal), ea se divide în două ramuri: artera nazală septală şi artera nazală laterală. Artera labială superioară se conectează cu artera infraorbitală. Regiunea vârfului nazal mai este irigată de artera columelară (ram alar inferior, artera facială) şi artera dorsului  nazal (ram din artera oftalmică);
  • Artera oftalmică (ram din a. carotidă internă) dă naştere arterei etmoidale anterioare din care  se desprinde şi un ram extern, artera dorsului nazal care irigă regiunea dorsum nazal  şi parţial regiunea vârfului nazal.
Figura 11. Vascularizaţia arterială a piramidei nazale A. supraorbitară; A. supratrohleară; A. dorsum nazal; A. etmoidală ant. (ram.ext);    A. infraorbitară; A. Facială (Rm.angulară; Rm.buzei superiore)

Venele:

  • Venele faciale;
  • Venele oftalmice;

Drenajul venos al piramidei nazale este asigurat de venele nazale externe care curg în venele angulare şi mai departe în venele faciale şi venele oftalmice  cu  posibil drenaj în plexul pterigoid. De importanţă clinică este drenajul  venos direct din vena angulară în vena oftalmică şi posibilitatea complicaţiilor septice venoase  ca tromboflebita de sinus cavernos.
Limfaticele:

  • Limfaticele superioare (rădăcina nasului) drenează în ganglionii parotidieni superiori;
  • Limfaticele mijlocii (regiunea superioară şi părţile laterale ale dorsum piramidei nazale) drenează în ganglionii maseterini şi parotidieni inferiori;
  • Limfaticele inferioare (lobul şi aripile nazale) drenează în ganglionii genieni şi ganglionii submandibulari.

Inervaţia piramidei nazale, Figura 12:

  • Nervul trigemen (inervaţia senzitivă) prin ramuri din nervul oftalmic şi maxilar.
  • Rădăcina nasului (nervul supratrohlear);
  • Dorsum nazal (nervul infratrohlear şi nervul nazal extern ram din nervul etmoidal anterior);
  • Regiunea alară şi a vârfului nasului (nervul nazal extern care traversează osul nazal, trece pe sub planul sistemului musculo-aponevrotic superficial – SMAS - al nasului şi inervează vârful şi nostrilul; nervul infraorbital ram din nervul maxilar, nervii incisivi care străbat canalele dinţilor incisivi împreună cu vasele corespunzătoare). Se impune ca disecţia să se realizeze la o distanţă de cel puţin 1cm posterior de spina nazală anterioară pentru a evita complicaţii postoperatorii de tipul tulburări de sensibilitate şi culoare ale palatului dur şi devitalizarea dinţilor incisivi.
  • Nervul facial (inervaţia motorie) pentru muşchii piramidei nazale cu rol în respiraţia nazală şi mimica feţei (M.procerus, M.ridicător al buzei superioare şi aripii nazale, M.nazal, M.depresor al septului, M.dilatator al narinelor, M.vârfului nasului).
Figura 12. Inervaţia senzitivă a piramidei nazale N.supraorbitar; N.supratrohlear; N.infratrohlear; N.etmoidal ant. (rm.ext.); N.infraorbitar; N.nazopalatin.

Fosele nazale sunt formate din vestibulele nazale şi fosele nazale propriu-zise.

Vestibulele nazale sunt în număr de două, separate de un perete intern, comun, subcloazonul septal. Ele corespund aripilor nazale, sunt căptuşite cu tegument, prezintă fire de păr (vibrize), glande sebacee şi sudoripare. La nivelul peretelui lateral apare un relief - limen vestibuli - şi corespunde locului de trecere dintre tegumentul vestibulelor nazale şi mucoasa pituitară a foselor nazale propriu-zise, Figura 13.
Fosele nazale propriu-zise sunt în număr de două, separate de un perete intern, comun, septul nazal. Fiecare fosa nazală prezintă următorii pereţi:

  • peretele superior: oase nazale proprii, spina nazală a frontalului, lama ciuruită a etmoidului, pereţii anterior şi inferior al sfenoidului;
  • peretele inferior: apofiza palatină a osului maxilar superior, lama orizontală a osului palatin;
  • peretele intern (septul nazal): cartilajul patrulater, spina nazală anterioară, premaxila, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul;
figura13

Figura13

Figura13

Figura 13. Anatomia clinică a septului nazal (modificat după Kaplan).

  • peretele extern (intersinuso-nazal), Figura 14 şi Figura 15. La nivelul acestui perete sunt prezente cornetele nazale: cornetul inferior (os independent), cornetele mijlociu şi inferior (aparţin etmoidului). Cornetele nazale delimitează împreună cu peretele extern meatele nazale corespunzătoare. La nivelul meatului inferior se deschide canalul nazo-lacrimal. În meatul mijlociu între bula etmoidală şi apofiza unciformă se delimitează un şanţ - hiatusul semilunar - în care se deschid sinusurile paranazale anterioare în următoarea ordine din anterior în posterior: sinusurile frontale, celulele etmoidale anterioare şi sinusurile maxilare. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare şi sinusurile sfenoidale.
Figura 14. Cornetele nazale (modificat după Kaplan).

Figura 14. Cornetele nazale (modificat după Kaplan).

Figura 15. Peretele extern nazo-sinusal, fosa nazală propriu-zisă (modificat după Netter).

Figura 15. Peretele extern nazo-sinusal, fosa nazală propriu-zisă (modificat după Netter).

Mucoasa nazală
Invelişul foselor nazale prezintă trei zone:

  • Zona vestibulară, lăţime de 5-6 mm: tegument;
  • Zona respiratorie: epiteliu cilindric ciliat, corion cu elemente glandulare şi vasculare de tip erectil ce ocupă planşeul nazal, cornetele inferior şi mijlociu şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal.
  • Zona olfactivă, suprafaţa de 250 mm2: epiteliu senzorial de tip olfactiv ce ocupă partea superioară a foselor nazale (cornet superior, lama ciuruită şi porţiunea corespunzătoare a septului). Epiteliul olfactiv prezintă 3 tipuri de celule: bazale, de susţinere (conţin un pigment galben - pata galbenă) şi senzoriale

Vascularizaţia foselor nazale

Arterele:

  1. Artera carotida externă:
  • maxilară internă;
  • sfeno-palatină;
  • nazo-palatină;
  • artera maxilară externă (facială): unghiulară şi a subcloazonului;
  1. Artera carotidă internă:
  • oftalmică;
  • etmoidală anterioară;
  • etmoidală posterioară;

Pata vasculară Kisselbach (anastomoza între cele două sisteme carotidiene) este situată la nivelul porţiunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale anterioare, şi este formată din ramuri terminale ale arterelor: nazo-palatină, palatină anterioară, subcloazonului şi etmoidală anterioară.

Venele sunt paralele cu arterele şi urmează 3 direcţii diferite:

            • Venele faciale (grup anterior), colectează sângele din vestibulul nazal, prin ramurile terminale (venele unghiu­lare) prezintă legături cu venele oftalmice ce drenează direct în sinusul cavernos (risc de trombo­flebită a sinusului cavernos);
            • Venele sfeno-palatine (grup posterior);

          • Venele oftalmice (grup superior).
          Limfaticele prezintă două căi de colectare:
          • Limfaticele anterioare se dirijează spre ganglionii submaxilari;
          • Limfaticele posterioare se dirijează spre trompa lui Eustachio de unde se îndreaptă spre trei grupe colectoare: gg. retrofaringieni (grup anterior) - originea în cornetul superior şi trece pe deasupra pavilionului trompei lui Eustachio; gg. hiodieni (grup mijlociu) - originea în cornetul mijlociu, inferior, meatul inferior şi partea externă a planşeului, trece pe sub pavilionul trompei; gg. jugulo-carotidieni superiori (grup inferior) - originea pe sept şi pe planşeu.
          Inervaţia foselor nazale
          • Senzorială: Calea olfactivă prezintă trei neuroni (un neuron periferic - celula Schultze - situat la nivelul mucoasei olfactive, un neuron central - celula mitrală - situat în bulbul olfactiv, un neuron cortical situat la nivelul circumvoluţiei hipocampului şi partea anterioară a circumvoluţiei corpului calos;
          • Senzitivă: Nv. Trigemen: nv. oftalmic (nv. etmoidal anterior); nv. maxilar superior (nv. sfeno-palatin);
          • Vegetaţivă:
          - Inervaţia simpatică: simpaticul cervical cu gg. simpatic cervical superior - plexul carotidian – gg. sfeno-palatin - calea nervului vidian;
          - Inervaţia parasimpatică: ggl. parasimpatici bulbari – nv. facial – nv. vidian – gg. sfeno palatin.

      Capitolul 2. Analiza estetică a feţei

      Complexul facial prezintă cinci componente estetice esenţiale: nasul, fruntea, ochii, buzele şi bărbia.
      Chirurgul rinoplastician, înainte de a hotărâ tehnica operatorie trebuie să facă o analiză atentă a proporţiilor estetice ale componentelor feţei şi să aprecieze corect relaţia nas-faţă.
      Există diferite metode de a analiza proporţiile estetice faciale. Regiunea feţei poate fi împărţită în trei zone orizontale aproximativ egale şi cinci zone verticale.

  • Zonele orizontale ale feţei, Figura 16:
    1. De la trichion (linia de inserţie a părului) la glabelă;
    2. De la glabelă la baza nasului (subnazal sau planul narinar);
    3. De la baza nasului la menton;
    Zona inferioară (1/3 inferioară) a feţei se împarte în două subzone:
    3a. De la baza nasului la buza superioară (1/3);
    3b. De la buza superioară la menton (2/3).
Figura 16. Zonele orizontale ale feţei.

Figura 16. Zonele orizontale ale feţei.

Zonele verticale ale feţei, Figura 17:

Zona feţei este împărţită în cinci zone prin linii verticale, în zona centrală se proiectează baza nasului a cărei lăţime este egală cu distanţa intercantală şi lăţimea proiecţiei celor doi ochi.

 Figura 17. Zonele verticale ale feţei.

Figura 17. Zonele verticale ale feţei.

Proiecţia nasului la nivelul feţei, Figura 18:

Lungimea si proiecţia nasului este ilustrată la nivelul unui triunghi 3-4-5 la vederea de profil.

Proiecţia/lungimea normală este 3:5, proiecţia reprezintă 60% din lungime.

Figura 18. Proiecţia nasului la nivelul feţei.

Grosimea tegumentului nazal

Tegumentul şi ţesutul celular subcutanat prezintă la nivelul piramidei zone de  grosimi diferite cu importanţă în rezultatul rinoplastiei, Figura 19. De la rădăcina (rhinion) până la vârf (supratip) tegumentul este mai subţire, dar este mai gros la rădăcina şi vârful nasului.

Figura 19. Grosimea tegumentului nazal.

Figura 19. Grosimea tegumentului nazal.

2.1. Examinarea piramidei nazale la vederea frontală

Linia de proiecţie dorsum nazal, Figura 20:

Dorsum nazal urmează o curbă fină de la extremitatea medială a sprâncenei până la vârful nasului.

 Figura 20. Linia dorsum nazal

Figura 20. Linia dorsum nazal

Linia mediana a feţei şi proiecţiei piramidei nazale, Figura 21:

Deviația piramidei nazale se poate aprecia în funcţie de abaterea poziţiei acesteia pe o linie ce coboară de la mijlocul glabelei la menton.

Figura 21. Linia mediană a feţei.

Lăţimea bazei alare ar trebui să fie egală cu distanţa intercantală, Figura 22:

Figura 22. Lăţimea bazei alare

Figura 22. Lăţimea bazei alare

Lăţimea bazei pereţilor laterali osoşi este 75-80% din lăţimea bazei alare, Figura 23:

Depăşirea acestei proporţii se corectează prin osteotomii laterale.

Figura 23. Lăţimea bazei pereţilor laterali osoşi.

Figura 23. Lăţimea bazei pereţilor laterali osoşi.

Punctele definitorii (două) ale vârfului nazal, Figura 24:

Acestea apar ca puncte de reflectare a luminii pe tegumentul domului nazal. Asimetria domului, vârful globulos, distanţa excesivă între punctele definitorii ale vârfului sunt defecte care pot fi corectate chirurgical.

Figura 24. Punctele definitorii ale vârfului nazal

Figura 24. Punctele definitorii ale vârfului nazal

Aspectul columelei si marginilor alare

Columela atârnă uşor sub planul marginilor alare dând aspectul de ”pescăruş în zbor”, Figura 25.

În cazurile cu o columelă care protruzionează se practică reducţie chirurgicală. În cazurile cu retracţie de columelă se practică augmentaţia ei chirurgicală.

Figura 25. Aspect de pescăruş în zbor.

Figura 25. Aspect de pescăruş în zbor.

2.2. Examinarea piramidei nazale la vederea de profil

  • Unghiul nazo-frontal 115-150 0 :

Unghiul nazo-frontal este format de conecţia a două linii care au originea la nivelul punctului profund al unghiului numit nasion, o linie trece tangent la glabelă şi a doua linie la nivelul dorsumului nazal, Figura 26.

  • Unghiul nazo-labial ideal este 90-110 0 :

Unghiul nazo-labial este format de o linie ce uneşte punctele anterior şi posterior al nostril şi o linie veticală ce coboară la nivelul buzei superioare.

  • Unghiul Mang 1100-1200:

Acest unghi se formează la intersecţia unei linii de la nasion la vărful nazal cu o alta de la vârful nazal la bărbie.

 

Figura 26. Examinarea de profil.

Figura 26. Examinarea de profil.

  • Proiecţia vârfului nazal: Triunghiul 3-4-5 descris de Crumley şi Lancer, Figura 27.

Lungimea şi proiecţia nasului este ilustrată la nivelul unui triunghi 3-4-5 la vederea de profil. Linia de la nasion la vârful nazal este ipotenuza triunghiului. Proiectia/lungimea normală este 3:5. Proiecţia reprezintă 60% din lungime.

Figura 27. Proiecţia vârfului nazal.

Figura 27. Proiecţia vârfului nazal.

  • Evaluarea proiecţiei nazale pe baza relaţiei cu poziţia buzei superioare

Proiecţia nazală corectă este de 50-60% pe o linie orizontală, anterior de buza superioară, Figura 28. Proiecţia nasului peste 60%, anterior de buza superioară este considerată supraproiecţie. Proiecţia sub 50% reprezintă subproiecţie, ambele situaţii pot fi corectate chirurgical.

Figura 28. Relaţia cu poziţia buzei superioare

Figura 28. Relaţia cu poziţia buzei superioare

  • Linia dorsum nazal de la nazion la vârful nazal :

Dorsum nazal ar trebui să se suprapună pe această linie sau să se situeze la 1-2 mm posterior de linie, Figura 29.

Figura 29. Linia de proiecţie pentru dorsum nazal.

Figura 29. Linia de proiecţie pentru dorsum nazal.

  • Relaţia columelă – margini alare la vedere de profil este 2-4mm

Columela proiemină 2-4 mm sub planul narinar, Figura 30. O proeminenţă peste 4mm poate fi rezultatul unei retracţii alare sau al prelungirii marginii inferioare a septului. Se poate corecta chirurgical prin rezecţia cartilajului septal.

Figura 30. Relaţia columelă – margini alare.
  • Dubla ruptură între columelă şi vârful nazal

Prima ruptură este considerată punctul unde vârful nazal se arcuieşte postero-inferior spre aria infratip a lobulului. A doua ruptură se produce la mijlocul columelei unde capătă un curs mai orizontal şi se extinde posterior subnazal.

Figura 31. Relaţia columelă - vârful nasului (dubla ruptură).

2.3. Examinarea piramidei nazale la vederea bazală

  • Vederea bazală a nasului în triunghi isoscel, Figura 32.

Evaluarea preoperatorie trebuie să includă aprecierea mărimii, formei, orientarea şi simetria nostrilului, lăţimea şi lungimea columelei şi înălţimea lobulului. Aceşti parametri pot fi apreciaţi la o examinare a nasului în această poziţie. Aspectul este de triunghi isoscel în care 1/3 este lobulul nazal şi 2/3 columela şi nostril. Lăţimea nostril trebuie sa fie aceeaşi cu lăţimea columelei.

Figura 32. Baza nasului –Triunghi isoscel.

2.4. Examinarea profilului nazal în raport cu bărbia

Analiza corectă a relaţiei nasului cu celelalte componente ale feţei şi în special cu bărbia este deosebit de importantă în obţinerea unui bun rezultat postoperator. Deficitul de proiecţie a mentonului crează un aspect disarmonic între lungimea şi proiecţia nasului, Figura 33. Gonzales –Ulloa descriu  poziţia ideală a bărbiei ca fiind în apropierea liniei verticale ce coboară de la nivelul punctului nasion perpendicular pe planul orizontal Frankfort.

Figura 33. Poziţia bărbiei faţă de linia verticală coborâtă de la nasion perpendicular pe planul orizontal Frankfort (Gonzales Ulloa).

O altă tehnică evaluează proiecţia bărbiei în funcţie de o linie care trece la nivelul proiecţiilor buzelor şi bărbiei, Figura 34. La femei bărbia ar trebui să fie cu 2-3 mm posterior de linie.
Există trei situaţii patologice:
- microgenia sau subdezvoltarea regiunii mentoniere;
- micrognaţia sau dezvoltarea anormală a mandibulei cu clasa II de ocluzie;
- retrognaţia sau mandibula normală ca mărime dar situată posterior şi clasa II de ocluzie.
În cazurile cu micrognaţie şi retrognaţie este necesară şi chirurgie ortognatică. În cazurile cu microgenie se impune mentoplastie de augmentaţie.
 

Figura 34. Proiecţia bărbiei în raport cu linia ce urmareşte proiecţiile buzelor.

O metodă mai simplă este aprecierea poziţiei bărbiei faţă de o linie verticală ce coboară de la vermilionul buzei inferioare, Figura 35.
La bărbaţi bărbia poate întâlni acestă linie, la femei ideal bărbia trebuie să se situeze 2-3 mm înapoia acestei linii. Imaginea CT pune în evidenţă corect această relaţie.

Figura 35. Relaţia bărbie-linia verticală vermilionul buzei inferioare

2.5. Examinarea relaţiei nas - sprâncene – frunte

Forma frunţii influenţează percepţia asupra proiecţiei nazale. Există trei forme ale frunţii mai frecvent întâlnite: în pantă, plată şi proeminentă, Figura 36. În cazurile cu fruntea proeminentă şi plată diminuă proiecţia nazală. În cazurile cu fruntea în pantă posterior de la sprâncene la linia părului proiecţia nazală este exagerată.
Figura 36. a. Frunte în pant; b.Frunte plată; c.Frunte proeminentă

figura35a
figura35b
figura35c

Sprâncenele proeminente influenţează perceperea unghiului nazo-frontal, apărând mai profund şi diminuă proeminenţa nasului, Figura 37.

Figura 37. Sprâncene proeminente.

Capitolul 3. Rinoplastia închisă

Calea de abord endonazală
 
Definiţie: Rinoplastia pe calea de abord endonazală sau „Closed Rhinoplasty”este tehnica chirurgicală prin care se realizează o remodelare  a piramidei nazale utilizând incizii endovestibulare nazale. Această tehnică se pretează în special pentru o piramidă nazală având cocoaşă şi fiind lungă, „Nasal Hump and Long Nose”. Este tehnica preferată de chirurgii rinoplasticieni cu experienţă şi cunoştiinţe profunde despre structura anatomică şi funcţională a nasului.
Indicaţii: corecţia chirurgicală de elecţie cu rezultat excelent pentru nas lung, cocoşat şi tegument subţire, elastic.
Contraindicaţii: rinoplastii de revizuire; rinoplastia pentru deformaţii majore ale componentelor vârfului nazal (columela, lobul şi aripile nazale); rinoplastia în deformaţiile congenitale nazo-velo-palatine.
Avantaje: evită cicatricile vizibile exteriore ca şi riscul unei cicatrici cutanate exuberante sau cheloid exofitic. Dezavantajele tehnicii deschise cum ar fi destabilizarea structurilor, timpul operator mai lung şi prelungirea vindecării postoperatorii au determinat pe rinoplasticienii cu experienţă să revină la tehnica închisă. În plus mai mulţi timpi operatori ai acestei tehnici pot fi practicaţi sub control endoscopic.
Dezavantaje: nu este posibilă vederea directă a planurilor cartilaginoase şi osoase, hemostaza dificilă în caz de hemoragie, se practică în special de un rinoplastician cu experienţă.

Instrumentarul, Figura 38:

  • specul nazal;
  • pensa în baionetă;
  • pensă Brown;
  • pensă chirurgicală;
  • clemă pentru columelă;
  • mâner lamă bisturiu;
  •  foarfecă curbă Mang;
  •  foarfecă pentru materialul de sutură;
  • muşcător de os Luer;
  • foarfecă nazală Heymann;
  • decolator ascuţit Dieter;
  • decolator Freer;
  • decolator McKenty;
  • retractor lung simplu;
  • retractor lung dublu;
  • retractor dublu;
  • retractor fin ascuţit;
  • ciocan Cottle;
  • daltă 4mm, daltă 10mm;
  • pilă de os;
  • canulă aspirator;
  • pensă muşcătoare Weil Blakesley;
  • portac;

pensă hemostatică

Materiale:

    • materiale sutură: nerosorbabil 4/0, resorbabil Prolene 4/0, 6/0;
    • materiale anestezie locală, hemostază şi decolare hidrică: seringi de 2 ml şi 10 ml xilină 1% si 4%; adrenalină 1%;
    • materiale contenţie internă şi externă: comprese simple 10/10, meşe endonazale, atelă metalică, leucoplast.

Instrucţiuni şi acordul scris al pacientului: după prima consultaţie pacientul va fi informat în legătură cu obiectivele intervenţiei, riscurile intraoperatorii şi postoperatorii legate de structura ţesuturilor moi, suportul osteo-cartilaginos precum  şi cicatrizare. Medicul trebuie să facă o anamneză amănunţită asupra istoricului piramidei nazale (traumatisme, rinoplastie/septoplastie anterioră etc.), se informează amănunţit asupra a ceeea ce doreşte pacientul şi ceea ce e posibil ca rezultat post-rinoplastie. În cazul în care pacientul solicită obiective imposibil de realizat sau în discordanţă cu realitatea medicul trebuie să solicite consult psihiatric şi să refuze categoric efectuarea rinoplastiei. În condiţii normale rinoplastia se va practica numai după semnarea acordului scris al pacientului.


Figura 38. Instrumentarul pentru rinoplastie.
Examinarea nasului:
• examinarea piramidei nazale la exterior cu măsurarea unghiurilor nazo-facial/nazo-labial, nazo-frontal şi efectuarea testelor de morfometrie facială;
• examinarea tegumentului piramidei nazale; grosimea tegumentului nazal variază şi depinde de numărul şi distribuţia glandelor sebacee. În 2/3 superioare tegumentul este subţire şi fără glande sebacee, mobil pe planul osos. În treimea inferioară pielea este mai groasă cu numeroase glande sebacee şi aderenţă la planul fibro – musculo - cartilaginos. Grosimea pielii vârfului nazal variază astfel că disecţia trebuie să evite perforaţiile şi cicatricile la acest nivel;
• rinoscopia anterioară şi posterioară;
• examinarea endoscopică a foselor nazale şi a rinofaringelui cu optică 00 şi 300;
• rinomanometrie;
• radiografie piramidă nazală în două planuri faţă /profil (occipitomental şi lateral);
• teste alergice;
• teste olfactive/gustative;

Documentaţia fotografică:



Planul chirugical:
În realizarea planului chirurgical se ţine seama de anomaliile piramidei nazale, localizarea lor anatomo - topografică, proporţiile faciale, dimensiunile şi unghiurile ideale nazo-faciale.
Unghiurile ideale nazo-faciale, Figura 41:
♦ unghiul nazo-labial: 100-110º;
♦ unghiul Mang: 110-120º ;
♦ unghiul glabelar: 35º;
♦ unghiul nazo-frontal: 150º.
Zonele faciale: trei zone orizontale şi cinci zone verticale, Figura 42. Succesul unei rinoplastii constă în arta chirurgului de a crea un nas care să respecte proporţiile naturale ale feţei.

Figura 41. Unghiurile ideale nazo-faciale.
Figura 42. Zonele faciale.



3.1. Tehnica rinoplastiei pe calea de abord endonazală

• Dezinfecţia: tegumentul piramidei nazale, zonele faciale de vecinătate şi vestibulele nazale; se foloseşte alcoolul iodat 1%0 sau betadine soluţie 1%.
• Infiltraţia – Tumescenţa: anestezia locală, decolarea hidrică, facilitează disecţia şi reduce sângerarea;
♦ se foloseşte Xilină 1% adrenalinată sau Mepivacaină hydrochloride (scandicaine 0,5% cu epinephrine 1:200,000 şi soluţie salină 0,9%);
♦ infiltraţia septului membranos de la unghiul anterior septal cartilaginos la spina nazală anterioară;
♦ infiltraţia tavanului vestibului nazal deasupra cartilajului alar bilateral;
♦ infiltraţia subcutanată, deasupra structurii osteocartilaginoase până la sutura frontonazală bilateral (acul se introduce între aripa laterală alară şi cartilajul triunghiular în lungul piramidei progresiv până la sutura frontonazală);
♦ infiltraţia înaitea aperturii nazale anterioare, bilateral (nerv infraorbitar);
♦ inainte de infiltraţie se aplică bilateral în fosele nazale meşe îmbibate cu xilină 4% adrenalinată cu rol anestezic local (în caz de anestezie locală) şi decongestionant şi hemostatic.

Figura 45. Infiltraţia - decolarea hidrică a piramidei nazale.
Figura 46. Infiltraţia / decolarea hidrică a piramidei nazale.

Figura 46. Infiltraţia / decolarea hidrică a piramidei nazale.

Figura 47. Infiltraţia / decolarea hidrică a septului nazal.
Figura 48. Infiltraţia columelei şi infiltraţia vestibului nazal.
Figura 49. Infiltraţia intercatilaginoasă dreapta / stânga.

Figura 49. Infiltraţia intercatilaginoasă dreapta / stânga.

Figura 50. Infiltraţie / decolare hidrică latero-nazal dreapta.

Figura 50. Infiltraţie / decolare hidrică latero-nazal dreapta.

Figura 51. Infiltraţie / decolare lobul nazal.
Figura 52. Infiltraţie / decolare latero-nazal stânga.

Figura 52. Infiltraţie / decolare latero-nazal stânga.

Inciziile:

    • incizia transfixiantă interseptocolumelară (de la spina nazală anterioară la vârful unghiului cartilaginos, anterior de marginea inferioară septală);
    • inciziile vestibulare bilaterale pot fi efectuate în 3 moduri:

- incizia marginală vestibulară;
- incizie intracartilaginoasă;
- incizia intercartilaginoasă;
Figura 53. Compresiune bidigitală / difuzarea şi decolarea hidrică.

Figura 54. Instrumentele (pensa anatomică / bisturiu)  şi  incizia intersepto-columelară.

Figura 54. Instrumentele (pensa anatomică / bisturiu) şi incizia intersepto-columelară.

Figura 55. Incizia transfixiantă intersepto – columelară.

Figura 55. Incizia transfixiantă intersepto – columelară.

Figura 56. Incizia / Decolarea septului submuco-pericondrală.

Figura 56. Incizia / Decolarea septului submuco-pericondrală.

Figura 57. Decolarea submuco - pericondrală a septului cartilaginos.

Figura 57. Decolarea submuco - pericondrală a septului cartilaginos.

Figura 58. Expunerea tunelulului cartilaj septal / mucopericondru.

Figura 58. Expunerea tunelulului cartilaj septal / mucopericondru.

Figura 59. Incizia orizontală a crestei septale cartilaginoase.

Figura 59. Incizia orizontală a crestei septale cartilaginoase.

Figura 60. Decolarea contralaterală a crestei septale cartilaginoase.

Figura 60. Decolarea contralaterală a crestei septale cartilaginoase.

Figura 61. Decolarea / excizia crestei septale cartilaginoase.

Figura 61. Decolarea / excizia crestei septale cartilaginoase.

Figura 62. Dalta   Creasta cartilaginoasă excizată pentru creasta septală KILIAN-CLAUS

Figura 62. Dalta Creasta cartilaginoasă excizată pentru creasta septală KILIAN-CLAUS

Figura 63. Expunerea şi rezecţia crestei osoase septale cu dalta şi ciocanul.

Figura 63. Expunerea şi rezecţia crestei osoase septale cu dalta şi ciocanul.

  • Decolarea:
  • detaşarea tegumentului deasupra structurii osteocartilaginoase, la nivelul dorsum nazal, de la inciziile vestibulare până la sutura frontonazală, limitele fiind la 1,5 cm de cantusul medial;
  • decolarea se practică cu o foarfecă adecvată introdusă prin incizia vestibulară şi care este ţinută cu vârful în contact permanent cu scheletul osos şi cartilaginos;
  • decolarea este completă, fără aderenţe, până la glabela, subperiostal;
Figura 64. Incizie intercartilaginoasa pt. decolarea subperiostala a piramidei nazale.

Figura 64. Incizie intercartilaginoasa pt. decolarea subperiostala a piramidei nazale.

Figura 65. Decolarea subperiostală a piramidei nazale.

Figura 65. Decolarea subperiostală a piramidei nazale.

Figura 67. Decolarea dorsum  piramidei nazale

Figura 67. Decolarea dorsum piramidei nazale

Figura 66. Decolarea feţelor laterale ale piramidei nazale.

Figura 66. Decolarea feţelor laterale ale piramidei nazale.

Figura 66. Decolarea feţelor laterale ale piramidei nazale.

Figura 66. Decolarea feţelor laterale ale piramidei nazale.

  • Reducerea dimensiunilor piramidei nazale (osteotomiile):
  • mâna stângă a chirurgului cu ajutorul unui retractor  ridică lamboul cutanat, se vizualizează direct sau endoscopic forma cocoaşei osteocartilaginoase.
  • reducerea înălţimii cartilaginoase (ablaţia cocoaşei cartilaginoase): secţionarea înălţimii cartilaginoase dată de cartilajul patrulater şi marginile superioare ale catilajelor laterale se efectuează cu bisturiul numărul 11 printr-o incizie orizontală de la vestibulul nazal până la inserţia osoasă sau cu o foarfecă dreaptă;


Figura 69. Reducerea înălţimii cartilaginoase nazale.

 reducerea dimensiunilor piramidei osoase se realizează prin mai multe tipuri de osteotomii: a.) osteotomia mediană (ablaţia cocoaşei osoase): se rezecă cocoaşa nazală cu o daltă specială lată de 10 mm cu sau fără ghid extern sau cu fierăstrăul Joseph. Cifozele mici pot fi reduse cu ajutorul pilei de os.

Figura 70. Osteotomia mediană cu fierăstrăul Joseph.

Figura 70. Osteotomia mediană cu fierăstrăul Joseph.

Figura 71. Fierăstraiele Joseph.

Figura 71. Fierăstraiele Joseph.

Figura 72. Tehnica osteotomiei mediane cu fierăstrăul Joseph.
Figura 72. Tehnica osteotomiei mediane cu fierăstrăul Joseph.

Cocoaşa osteocartilaginoasă se extrage în bloc după secţionarea aderenţelor cu ajutorul foarfecei Heymann sau Fomon

Figura 73. Osteotomia mediană cu dalta de 10 mm.

Figura 73. Osteotomia mediană cu dalta de 10 mm.

Figura 74. Secţionarea aderenţelor şi extragerea fragmentului osos cu foarfeca FOMON.

b.) osteotomiile laterale bilateral: osteotomiile laterale bilateral urmate de fractura fragmentelor osoase secţionate prin mobilizarea cu policele către linia mediană, realizează îngustarea piramidei nazale care devine lată după reducerea înălţimii prin osteotomia mediană.
Se pot practica:

  • pe cale endonazală cu dalta sau fierăstraiele Joseph, de la unghiul lateral al aperturii piriforme, oblic către rădăcina nazală, unghiul nazo-facial, înaitea crestei lacrimale;

 

  • pe cale externă prin incizii cutanate latero-nazale de 2 mm, cu o daltă dreaptă, de lăţime corespunzătoare (2 mm);
Figura 75. Osteotomia laterală cu fierăstrăul Joseph.

Figura 75. Osteotomia laterală cu fierăstrăul Joseph.

Figura 76. Osteotomiile laterale dr. / stg. cu fierăstrăul Joseph.

Figura 76. Osteotomiile laterale dr. / stg. cu fierăstrăul Joseph.

  1. c) osteotomia paramediană: se introduce o daltă dreaptă cu lăţime de 10 mm între sept şi osul nazal propriu pentru a realiza discizia oaselor nazale proprii când osteotomia mediană nu s-a efectuat până la spina nazală a osului frontal;
Figura 77. Osteotomiile paramediane cu dalta dreaptă de 10 mm.

Figura 77. Osteotomiile paramediane cu dalta dreaptă de 10 mm.

Figura 78. Osteotomia paramediană dreaptă / stângă.

Figura 78. Osteotomia paramediană dreaptă / stângă.

Figura 79. Osteotomie paramediană urmată de fractură.

Figura 79. Osteotomie paramediană urmată de fractură.

 

  1. d) regularizarea (netezirea) crestei nazale osoase: se efectuează cu o pilă sau daltă, înainte ca fragmentele osoase să fie mobile (după osteotomiile laterale urmate de fracturile osoase);
Figura 80. Netezirea crestei nazale cu pila de os.

Figura 80. Netezirea crestei nazale cu pila de os.

Figura 81. Evacuarea eschilelor şi cheagurilor cu chiureta.

Figura 81. Evacuarea eschilelor şi cheagurilor cu chiureta.

  • Scurtarea piramidei nazale:

a.) secţionarea cartilajului patrulater se poate realiza după reducerea înălţimii şi îngustarea piramidei nazale sau înaintea acestor  proceduri (Lipsett). Tehnica constă în secţionarea  cu un foarfece drept a unui fragment de cartilaj şi mucoasa corespunzătoare din marginea inferioară a cartilajului patrulater.  Fragmentul  din cartilajul patrulater poate fi un triunghi cu baza anterioară (ridică vârful nazal), dreptunghi (doar scurtarea) trapez cu latura mare anterior (scurtarea cu ridicarea vârfului nazal şi mărirea unghiului nazo-labial).

b.) Secţionarea excesului de cartilaje triunghiulare: scurtarea cartilajului patrulater este urmată de hernierea cartilajelor triunghiulare la nivelul vestibulelor nazale.

 

 

 

 

Figura 82. Secţionarea excesului de cartilaje triunghiulare.

Figura 82. Secţionarea excesului de cartilaje triunghiulare.

  • Evaluarea noului contur al piramidei nazale:
  • linia de profil: se comprimă tegumentul pe scheletul osteocartilaginos modelat şi se evacuează conţinutul serosanghinolent; cheagurile; fragmentele osoase după osteotomii şi pilirea crestei nazale se evacuează cu ajutorul unei chiurete speciale foto;
  • reducerea înălţimii cartilajelor triunghiulare;
  • controlul liniei de profil cu policele este urmată de netezirea asperităţiilor cu pila pentu segmentul osos şi secţionarea excesului cartilaginos cu dalta retrogradă pentru marginea anterioară a cartilajului patrulater.

 

Figura 83. Evaluarea noului contur al piramidei nazale.

Figura 83. Evaluarea noului contur al piramidei nazale.

  • Chirurgia (corecţia) vârfului nazal:

Reprezintă timpul cel mai delicat al rinoplastiei când nasul prezintă deformaţii la acest nivel; corecţia chirurgicală a vârfului nazal trebuie să ia în calcul modificările fiecărei componente anatomice ce formează vârful nazal precum şi relaţia acestor modificări cu restul piramidei nazale şi cu aspectul feţei; tehnicile corective sunt multiple şi se adresează lobulului nazal, aripilor nazale şi columelei (vezi capitolul despre chirurgia vârfului nazal).

Figura 84. Decolarea cartilajului alar cu foarfeca standard / Walter sau Mang.

Figura 84. Decolarea cartilajului alar cu foarfeca standard / Walter sau Mang.

Figura 86. Secţionarea cartilajului alar.

Figura 86. Secţionarea cartilajului alar.

Figura 87. Excizie parţială a cartilajului alar.
  • Sutura inciziilor mucoase:
  • sutura inciziei interseptocolumelare se poate practica transfixiant trecând 1-2 fire de mătase prin sept (mucoasă - cartilaj patrulater – mucoasă) şi columelă (transfixiant) sau netransfixiant folosind un ac curb se suturează mucoasa septului la tegumentul columelei fără interesarea cartilajului patrulater;
  • sutura inciziilor intercatilaginoase la nivelul vestibulelor nazale se practică cu fire de matase nr. 4 (nu este obligatorie în rinoplastia endonazală).
Figura 88. Sutura septului cu portacul şi fir nerezorbabil 2.0.

Figura 88. Sutura septului cu portacul şi fir nerezorbabil 2.0.

Figura 89. Sutura septului cu fir nerezorbabil 2.0.

Figura 89. Sutura septului cu fir nerezorbabil 2.0.

  • Contenţia piramidei nazale:
  • contenţia internă (tamponamentul nazal) va fi efectuată cu meşe aplicate lejer în fosele nazale sau strâns dacă s-a practicat şi septoplastie.

♦ contenţia externă se practică cu benzi de leucoplast şi atelă metalică confecţionată după mărimea piramidei nazale; între tegument şi atela metalică şi interpune un strat de 4-6 comprese care se decupează astfel ca marginea stratului să depăşească cu 1-2 mm marginea atelei; există şi splinturi nazale din aluminium şi burete gata confecţionate pe diverse mărimi (aluminium external nasal splint);
♦ contenţia internă se menţine 3- 5 zile, cea externă 5-7 zile ;

Figura 90. Tamponamentul nazal (contenţia internă).

Figura 90. Tamponamentul nazal (contenţia internă).

Figura 91. Contenţia externă cu benzi leucoplast.
Figura 93. Contenţie externă cu atelă metalică şi benzi leucoplast.

Figura 92. Contenţia externă cu atelă metalică.

Figura 92. Contenţia externă cu atelă metalică.

Tratamentul postoperator:

  • Medicaţia: antibiotice cu spectru larg, antialgice, hemostatice, 5-7 zile;
  • Detamponarea: meşele endonazale se pot scoate la 3 sau 5 zile postoperator;
  • Ridicarea contenţiei externe (atela şi benzile de leucoplast) se poate efectua la 5-7 zile; în cazurile cu tendinţa de a face hematom subcutanat după ridicarea contenţiei externe se pot aplica benzi de leucoplast cu efect compresiv 1-3 zile.
Figura 94. Benzi de leucoplast cu efect compresiv.

Figura 94. Benzi de leucoplast cu efect compresiv.

3.2. Cazuri clinice

CAZ CLINIC (1)

Figura 95. Vedere profil dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 95. Vedere profil dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 96. Vedere profil stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 96. Vedere profil stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 97. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 97. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 98. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 98. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 99. Vedere superioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 99. Vedere superioară – aspect pre şi postoperator.

CAZ CLINIC (2)

Figura 100. Vedere frontală – aspect pre şi postoperator.

Figura 100. Vedere frontală – aspect pre şi postoperator.

Figura 102. Vedere profil dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 102. Vedere profil dreapta – aspect pre şi postoperator.

 Figura 101. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 101. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

 Figura 103. Vedere bazală – aspect pre şi postoperator.

CAZ CLINIC (3)

Figura 104. Vedere frontală – aspect pre şi postoperator.

Figura 104. Vedere frontală – aspect pre şi postoperator.

Figura 105. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 105. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 106. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 106. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 107. Vedere bazală – aspect pre şi postoperator.

Figura 107. Vedere bazală – aspect pre şi postoperator.

CAZ CLINIC (4)

Figura 108. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 108. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 110. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 110. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator.

Figura 112. Vedere superioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 112. Vedere superioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 109. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 109. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 111. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 111. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 113. Vedere zâmbind în dinamică – aspect pre şi postoperator.

Figura 113. Vedere zâmbind în dinamică – aspect pre şi postoperator.

CAZ CLINIC (5)

 Figura 114. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 114. Vedere anterioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 116. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator

Figura 116. Vedere laterală dreapta – aspect pre şi postoperator

Figura 115. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 115. Vedere laterală stânga – aspect pre şi postoperator.

Figura 117. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Figura 117. Vedere inferioară – aspect pre şi postoperator.

Capitolul 4. Rinoplastia deschisă

Calea de abord externă

Rinoplastia prin calea de abord externă este intervenţia chirurgicală care are ca scop modificarea  morfologiei piramidei nazale prin incizie transcolumelară (cea mai frecvent utilizată), incizie sagitală mediocolumelară sau incizie transversală columelară înaltă (Rethi).
Se utilizează cel mai frecvent în corectarea defectelor piramidei nazale în anomalii congenitale (despicatura labio – velo - palatină), rinoplastia secundară şi rinoplastia primară complexă. Avantajul rinoplastie prin incizie transcolumelară, în plan diagnostic constă în expunerea completă a cartilajelor alare fără a fi deformate şi permite controlul vizual direct asupra zonelor deformate ce urmează a fi corectate.
În plan tehnic chirurgical avantajele sunt următoarele:

  • rezecţia şi modelarea simetrică a cartilajelor alare (crus lateralis);
  • modelarea corectă a domului nazal;
  • suturi de modelare a cartilajelor;
  • reconstituirea anatomică cu ajutorul grefoanelor osoase sau cartilaginoase (spreader grafts);

Cicatricea columelară modifică rareori rezultatul estetic (cicatricea de proastă calitate se asociază de obicei cu rezultate proaste):

  • este scurtă (5-6 mm la faţa columelei şi 1-2 mm lateral);
  • incizia este în V inversat şi nu rectilinie (previne retracţia);
  • disecţia se face razant cu cartilajul şi nu prin derm (lamboul columelar obţinut suficient de gros);
  • sutura meticuloasă cu fire adecvate ca grosime şi calitate;
  • necroza lamboului este exceptională (vascularizaţie bogată a vârfului nazal);

Indicaţiile inciziei transcolumelare:

  • rinoplastie secundară;
  • rinoplastie primară complexă;
  • rinoplastia în despicătura labio – velo - palatină;
  • orificii narinare înguste;
  • columela scurtă;
  • deviaţie de sept (segment anterior);
  • perforaţii septale (sutura perforaţiei);
  • utilizarea grefoanelor în rinoplastia de augmentaţie;
  • hemostaza locală la vedere;

Contraindicaţii:
• chirurgi rinoplasticieni cu puţină experienţă;
• deformaţiile moderate nazale;
• pacienţi cu intervenţii anteriore şi cicatrici retractile columelare;
• teren predispus la cheloid;
• tegument columelar prea gros sau subţire;
• utilizarea grefoanelor voluminoase la nivelul vârfului nazal (dehiscenţa plăgii columelare).

4.1. Tehnica rinoplastiei pe cale de abord externă

1. Trasarea cu markerul a punctelor principale de reper:
• liniile de incizie (columela – incizia transcolumelară în ’’V’’, marginile inferioare ale aripilor laterale ale cartilajelor alare);
• principalelor puncte de reper ale piramidei nazale (marginile inferioare ale oaselor proprii nazale, desenul aripilor laterale alare cu evidenţierea haşurată a excesului alar, deformaţia, ce trebuie excizat);

2. Infiltraţia şi decolarea hidrică (disecţie mai puţin hemoragică):
• planul subperiostal (traiect osteotomii laterale);
• planul mucoasei nazale subpericondral şi subperiostal

Figura 118. Anestezia locală la nivelul columelei.

Figura 118. Anestezia locală la nivelul columelei.

Figura 119. Puncte de anestezie locală endonazală.

Figura 119. Puncte de anestezie locală endonazală.

3.Inciziile:

  • incizia transcolumelară în ’’V’’;
  • incizii marginile inferioare aripi laterale cartilaje alare;
  • incizie interseptocolumelară (frecvent în rinoplastia pe cale endonazală);

incizii infracartilaginoase

Figura 121. Incizie interseptocolumelară.

Figura 121. Incizie interseptocolumelară.

Figura 120. Incizie transcolumelară.

Figura 120. Incizie transcolumelară.

Figura 122. Incizii alare.

Figura 122. Incizii alare.

  1. Disecţia lamboului columelar: lamboul obţinut trebuie să fie cât mai gros posibil (decolarea lamboului columelar se face cu o foarfecă fină, ascuţită, în plan razant cu suprafaţa cartilajului şi nu prin derm).
Figura 123. Disecţia lamboului.

Figura 123. Disecţia lamboului.

  1. Decolarea şi expunerea segmentelor piramidei nazale:
  • Segmentul inferior al piramidei nazale:
  • disecţia să fie simetrică şi să protejeze sistemul musculoaponevrotic superficial -SMAS - care fixează elementele catilaginoase alare şi triunghiulare;
  • expunerea şi diagnosticul precis al deformaţiilor locale;
  • efectuarea corecţiilor necesare: rezecţii, incizii, suturi şi grefe.
Figura 124. Disecţia segmentului inferior al piramidei nazale.

Figura 124. Disecţia segmentului inferior al piramidei nazale.

 

  • Segmentul mijlociu:
  • expunerea perfectă a cartilajelor triunghiulare care determină şi forma acestei regiuni;
  • disecţia extramucoasă şi rezecţia porţiunii iniţiale cartilaginoase a bosei piramidei nazale;
  • abordul septului nazal la nivelul marginii anterioare după disecţia şi îndepărtarea cartilajelor triunghiulare;
  • poziţionarea şi sutura de spreader grafts la nivelul marginii anterioare a septului şi cartilajelor triunghiulare;
  • Segmentul superior:
  • disecţia şi decolarea subperiostală a dorsumului nazal;
  • obţinerea unui lambou cutanat cât mai gros posibil chiar în condiţiile unui tegument subţire şi mai puţin elastic;
  1. Disecţia extramucoasă: disecţia extramucoasă care separă faţa internă a bolţii nazale în plan subpericondral şi subperiostal care să permită rezecţia bosei osteocartilaginoase fără lezarea mucoasei.

Avantaje:

  • reduce zona cicatricială la nivelul regiunii supraapicale (previne complicaţia ’’bec de corbin’’ şi disfuncţiile valvei interne posibile postrinoplastie);
  • secţionarea mucoasei face posibilă deplasarea grefelor din poziţia de elecţie;
  • disecţia extramucoasă în rinoplastia primară favorizează tehnic eventuala rinoplastie secundară;

7. Rezecţia bosei nazale, se face cu raspelul sau osteotomul ţinând cont de următorele caracteristici ale piramidei nazale ce trebuie operate:
• proiecţia dorsului nazal de la rădăcină la vârf;
• grosimea ţesuturilor moi şi a tegumentului;
• lungimea nasului şi a ptozei vârfului nazal;
• lărgimea bolţii nazale.
8. Chirurgia septului: existenţa unei deviaţii de sept care determină asimetria piramidei nazale şi tulburări funcţionale obstructive nazale necesită rezolvarea chirurgicală în acelaşi timp cu rinoplastia. Chirurgia septului practicată concomitent cu rinoplastia are următoarele avantaje:
• corectează deviaţia segmentului anterior al piramidei nazale;
• evită accentuarea tulburărilor funcţionale obstructive posibilă în caz de rinoplastie de reducere;
• septul operat oferă material pentru grefă cartilaginoasă şi osoasă.
Tehnica:
a. Inciziile de abord:
• abord pe cale externă :
o cu punct de pornire unghiul şi marginea inferioară a septului (expunere bună, secţionarea ligamentului interdomal, separarea aripilor mediale alare până la spina nazală, refacera anatomică prin sutură transfixiantă la marginea superioară a aripilor mediale alare);
o cu punctul de pornire marginea anterioară septală (permite disecţia şi separarea cartilajelor triunghiulare).
• Incizie interseptocolumelară (mai frecvent practicată în rinoplastia pe cale endonazală);
• Incizia Killian:
 incizie oblică la 10-15 mm de marginea inferioară a septului;
 conservă legatura sept nazal – aripi mediale alare care dă stabilitate vârfului nazal;
 permite recoltarea de material de grefă osteo-cartilaginos septal;
 prin această incizie este dificilă corectarea deviaţiei anterioare septale;

Figura 125. Chirurgia septului nazal.

Figura 125. Chirurgia septului nazal.

• Abord endobucal:
♦ cu disecţia planşeului foselor nazale;
♦ rar utilizat în rinoplastii secundare;
♦ rinoseptoplastii în malformaţii cu despicătura labiovelopalatină;

b. Decolarea submucopericondrală şi submucoperiostală a septului nazal: se fixează septul cu ajutorul unei pense anatomice; se incizează marginea inferioară sau anterioară a septului; decolarea submucopericondrală şi submucoperiostală folosind decolatorul asprativ; aria septală decolabilă (de la spina nazală, creasta condrovomeriană, lama ciuruită, lama perpendiculară şi vomer pe ambele feţe după crearea unei breşe intercondro-osoase;

c. Rezecţia parţială şi repoziţionarea septului: rezecţia parţială a cartilajului patrulater cu păstrarea unei rame septale anterioară şi inferioare; corecţia deformaţiilor cartilaginoase prin variate incizii, rezecţii sau fixarea septului prin atele cartilaginoase la nivelul marginii anterioare; rezecţia vomerului şi a lamei perpediculare în funcţie de gradul lor de deformare; fixarea prin sutură periostală la nivelul spinei nazale a cartilajului patrulater modelat şi mobilizat.

d. Contenţia septală: meşajul endonazal pentru 24-48 de ore menţine septul în poziţia corespunzătoare şi evită producera hematomului sau sinechiei postoperatorii.

9. Osteotomiile
Înainte de a efectua osteotomiile se analizează configuraţia oaselor nazale, lărgimea bolţii osoase şi a rădăcinii nazale pentru a hotărâ:
• dacă osteotomia este necesară;
• ce tip de osteotomie se pretează;
• dacă osteotomia trebuie practicată uni-sau bilateral;
Osteomul trebuie să aibă lăţime de 2-4 mm şi să fie bine ascuţit. Se controlează permanent direcţia şi progresia osteotomului prin palparea externă a reperului butonat.
a.) osteotomiile laterale:
♦ osteotomia laterală clasică ’’low to low’’ pleacă de la apertura piriformă merge către rădăcina nazală înainte de creasta lacrimală anterioară de unde este continuată de osteotomia mediană;
♦ osteotomia laterală‚ ’’low to high’’ sau‚ ’’curba ascendentă’’ (în cazurile cu rădăcină îngustă);
♦ osteotomie laterală percutană (se efectuează printr-o incizie cutanată externă cu dalta de 2 mm;

b.) osteotomiile mediane:

♦ osteotomia mediană pe cale cutanată (incizii cutanate de 2-3 mm lateral de rădăcină, osteotom de 2mm);
♦ osteotomia mediană paraseptală pe cale endonazală (osteotom drept, lat de 10 mm, se plasează între sept şi osul nazal, se direcţionează cu lama înăuntru şi extern);
c.) osteotomia paramediană:
♦ nu este indispensabilă în toate cazurile;
♦ realizează discizia oaselor proprii până la sutura nazofrontală;
♦ se utilizează o daltă dreaptă cu lăţime de 10 mm care se aşează paralel cu septul, între sept şi osul nazal, osteotomia progresează până la sutura nazofrontală unde se imprimă dălţii o mişcare laterală cu dislocarea osului nazal din sutura nazofrontală;
Corecţia lobulului: grefă suport şi scut:

Figura 127. Corecţia lobulului – primii paşi.

Figura 127. Corecţia lobulului – primii paşi.

Figura 128. Corecţia lobulului – stadiu intermediar.

Figura 128. Corecţia lobulului – stadiu intermediar.

Figura 129. Corecţia lobulului – aspect final.

Figura 129. Corecţia lobulului – aspect final.

  1. Chirurgia aripilor nazale:
  • rezecţia bazei alare când este necesară, aceasta trebuie practicată odată cu rinoplastia, la sfârşitul corecţiei suportului osteo-cartiloginos, a vârfului şi aripilor laterale alare;
  • se practică printr-o incizie în şanţul alogenian;
  • rezecţia este strict cutanată şi respectă musculatura subiacentă.
  1. Suturile în rinoplastie:
            • suturile cutanate se fac cu fir nerezorbabil (Monofil 4-6/0);
            • firele se scot la 7 zile;
            • sutura interseptocolumelară se poate realiza în timpul intervenţiei şi joacă un rol important în ajustarea proiecţiei vârfului nazal;
            • suturile endonazale mucoase se realizează cu fir rezorbabil (Vicryl rapid 4-5/0), ele evitând refularea mucoasei în timpul meşajului, decalajul inciziilor marginale şi producerea de sinechii);
              Figura 130. Sutura
              Figura 130. Sutura

          12. Contenţia piramidei nazale post - rinoplastie:
          a) Contenţia internă (Meşajul):
          • în rinoplastia fără decolarea septului se aplică meşe pentru 24 de ore la nivelul vestibulelor nazale în scopul susţinerii structurilor decolate;
          • în rinoplastia cu decolarea septului în vederea corecţiei unei deviaţii, meşele se menţin în medie 3 zile (meşele sunt îmbibate cu o cremă hemostatică şi cicatrizantă şi aplicate lejer pentru a nu modifica noua conformaţie a piramidei nazale);
          • atelele de silicon aplicate după septoplastii cu fragmente catilaginoase mobile sau după secţionarea sinechiilor pot fi păstrate 1-3 săptămâni;

          Figura 131. Contenţia internă.
          Figura 131. Contenţia internă.

      b) Contenţia externă:
      • se efectuează cu benzi leucoplast adezive care se aplică direct pe tegument, urmat de un strat de comprese simple (6-8 comprese) peste care se aplică o atelă metalică din aluminium modelată după dimensiunea noii piramide nazale (atela se ridică la 4-6 zile după operaţie);
      • scopul este de a înlătura prin presiune spaţiile decolate dintre structura osteocartilaginoasă şi învelişul cutanat (edem, hematom) şi a menţine în poziţie dorită noua structură nazală rezultată după osteotomii (deplasarea structurilor osoase şi a grefoanelor cu producerea unui calus excesiv şi ţesut cicatricial deformant).

      Figura 132. Contenţia externă.
      Figura 132. Contenţia externă.

      Capitolul 5. Rinoplastia vârfului nazal

      Chirurgia corectoare a displaziilor vârfului nazal
      Displaziile vârfului nazal determină tulburări de ordin estetic şi funcţional, putând exista în condiţiile unei piramide nazale osteocartilaginoase de aspect normal sau asociate cu alte deformaţii ale scheletului osteo-cartilaginos nazal.
      Corectarea acestor anomalii ale vârfului nazal reprezintă timpul cel mai delicat şi important al unei rinoplastii.
      Scopul este de a construi un vârf nazal bine conturat, simetric şi armonios în raport cu celelalte componente ale nasului şi feţei.
      Deformaţiile şi asimetriile vârfului nazal sunt determinate de următorii factori:
      • variaţiile morfologice ale cartilajelor alare;
      • calitatea ţesutul cutanat de acoperire;
      • ţesutul subcutanat cicatricial retractil.
      Examenul preoperator analizează elementele componente ale nasului ce crează deformaţii şi aspectul nasului în totalitate în raport cu faţa.
      Examinarea nasului şi feţei (clişeul feţei):
      • vedere de faţă; se apreciază lăţimea lobulului în raport cu lăţimea bazei alare care este 60 - 70% pentru un nas armonios. Lăţimea fantei palpebrale este egală cu lăţimea bazei alare.Figura 133. Vedere frontală. 1.Linia bazală a nasului (NBL); 2.Lăţimea piramidei osoase; 3.Lăţimea lobulului; 4.Lăţimea bazei alare.

      Figura 133. Vedere frontală.
      1.Linia bazală a nasului (NBL); 2.Lăţimea piramidei osoase; 3.Lăţimea lobulului; 4.Lăţimea bazei alare.

      ♦ vedere de profil: triunghiul 3 – 4 - 5 Crumley-Lancer
      ♦ poziţia şi proiecţia nazionului (punctul cel mai retras al rădăcinii);
      ♦ proiecţia vârfului nazal reprezintă 2/3 din lungimea nasului (distanţa între sanţul alo-genian şi domul nazal);
      ♦ lungimea nasului (distanţa dintre nasion şi dom).

      Figura 134. Triunghiul 3 – 4 - 5 Crumley – Lancer.

      • vederea inferioară a bazei nasului.

      Se descriu 4 segmente:

      • segmentul 1, subapical, corespunde lobulului infraapical şi cuprinde domul şi aripile intermediare;
      • segmentul 2, columelar, este situat între apexul orificiilor narinare şi punctul unde se lărgeşte piciorul columelei;
      • segmentul 3, corespunde picioarelor aripilor mediale alare;

      segmentul 4, situat între picioarele aripilor mediale alare şi spina nazală anterioară

      Figura 135. Vedere baza piramidei nazale.

      Mecanismul de suport al vârfului nazal este dependent de anatomia (rezistenţa şi structura) cartilajelor alare şi elasticitatea tegumentului de înveliş. Anderson descrie cadrul cartilaginos al vârfului ca un trepied.
      Trepiedul Anderson este format din două picioare superioare laterale fixate la apertura piriformă (aripile laterale alare) şi un picior inferior medial format de aripile mediale alare.
      Reducerea prin rezecţii sau alungirea prin grefe a lungimii picioarelor trepiedului se pot induce modificări ale poziţiei vârfului nazal astfel:

      • Scurtarea  piciorului inferior determina deplasarea vârfului în jos şi înapoi

  • Scurtarea picioarelor superiore ale trepiedului deplasează vârful în sus şi înapoi;

  • Scurtarea celor trei picioare deplasează vârful înapoi;

  • Alungirea piciorului inferior deplasează vârful în faţă şi în sus.

  • Alungirea piciorului inferior şi scurtarea celor două picioare superioare deplasează vârful nazal mult în sus (vârful nasului în vânt).

  1. Creşterea proiecţiei vârfului nazal:

Este una din cele mai dificile etape în rinoplastia vârfului nazal.

  • Creşterea proiecţiei vârfului nazal practicând sutura împreună a aripilor mediale a cartilajelor alare:
  • posibilă când domul bombează;
  • realizează o creştere a proiecţiei vârfului nazal de mică dimensiune.
  • Creşterea minimală a proiecţiei vârfului nazal utilizând suportul cartilaginos columelar (columellar struts) prin abord endonazal sau folosind tehnica deschisă.
  • Creşterea proiecţiei vârfului nazal folosind grefa cartilaginoasă în formă de scut (shield - shaped tip graft):
  • piesa cartilaginoasă plată în formă de scut se recoltează din septul nazal; lungimea grefei este de 10-12 mm; Sheen descrie primul acest tip de grefă cartilaginoasă; calea de abord folosită de el este cea endonazală; Johnson descrie tehnica utilizării grefei scut prin abord deschis;
  • Creşterea proiecţiei vârfului nazal cu grefe septale de extensie (septal extension grafts -Byrd).
  • Creşterea proiecţiei vârfului nazal folosind cartilaj costal autolog pentru suportul columelar:
  • utilizat în rinoplastiile secundare sau deformaţiile congenitale;
  • tehnica realizează o creştere de 4-7 mm a proiecţiei;
  • suportul cartilaginos se plasează într-un buzunar creat prin abord deschis între aripa medială şi spina nazală anterioară expusă complet pe care stă călare liber sau fixat prin fir Kirschner (K-wire) introdus printr-un orificiu creat cu freza în premaxilă şi care îi oferă stabilitate.
  1. Reducerea proiecţiei vârfului nazal

Micşorarea proiecţie vârfului nazal presupune reducerea sau eliminarea elementelor de suport ale vârfului nazal, ţesutul fibroelastic ce leagă piciorul alar medial de marginea inferioară a septului (incizia transfixiantă completă distruge acest suport) şi plasează piciorul alar medial aproape de premaxilă. Reducerea proiecţiei vârfului nazal se realizează prin secţionarea transfixiantă a complexului alar lateral şi aripile mediale cu suprapunere şi sutura sau dezbinarea ţesutului fibros de aripile alare laterale.

Displaziile vârfului nazal pot fi sistematizate în scop didactic astfel:

  • Displaziile lobulului nazal;
  • Displaziile columelei nazale;
  • Displaziile aripilor nazale.

Tehnica rinoplastiei vârfului nazal iniţiată de Joseph a fost modificată şi îmbunătăţită continuu  de diverşi autori.

. Tehnicile de rinoplastie în displaziile lobulului nazal.

  • Lobulul înalt este generat de aripile mediale alungite ale cartilajelor alare;

Corectarea displaziei: scurtarea aripilor mediale alare.

  • Lobul scurt (aspect de lobul negroid/asiatic), poate fi congenital şi dobândit posttraumatic accidental sau chirurgical.

Corectarea displaziei:

  • alungirea aripilor mediale alare;
  • alungirea columelei;
  • introducera de grefon la nivelul columelei.
  • Lobul bifid: defect de acolare între aripile mediale alare cu invaginarea de ţesut moale în exces.

Corectarea displaziei: excizia ţesutului moale în exces dintre aripile mediale; secţionarea domului şi sutura între ele a aripilor mediale alare ca doi stâlpi; când columela este largă se excizează un romb din surplusul de tegument.

  • Lobul nazal larg: domul alar voluminos.

Corectarea displaziei: rezecţia / excizia unui fragment de cartilaj la nivelul domului, incizii multiple la nivel domului urmate de sutura în U a aripilor mediale alare.

  • Lobul ingust: unghiul alar la nivelul domului este ascuţit.

Corectarea displaziei: decolarea feţei anterioare a domului şi parţial aripile laterale şi mediale alare, incizii perpendiculare la marginea liberă alară, la nivelul vârfului domului şi două incizii paralele ce interesează aripile laterale şi mediale alare (Aufricht).

  1. Tehnicile de rinoplastie în displaziile columelei.
  • Columela largă:
  • Columela largă pe toată înălţimea (însoţeşte lobulul bifid); Corectarea displaziei (vezi lobulul bifid);
  • Columela largă la bază: exces de ţesut moale, spina nazală largă, aripi mediale alare lungi şi încurbate lateral. Corecţia displaziei: excizia ţesutului lax şi a excesului cutanat; decolarea, modelarea sau excizia spinei nazale largi; incizia şi excizia aripilor mediale la locul de încurbare;
  • Columela în ansă (atârnă): ţesul moale subcutanat în exces; aripile mediale alare bombează anterior; aripile laterale alare retractate; septul nazal cartilaginos alungit inferior.

Corectarea displaziei: excizia ţesului moale în exces printr-o incizie mediocolumelara; excizia de fragment cartilaginos medial alar; incizie interseptocolumelară cu secţionarea columelei membranoase; rezecţia şi excizia unei porţiuni din cartilajul patrulater.

  • Columela retractată (mascată): deviaţie sept nazal cartilaginos inferior; sept nazal scurt congenital sau dobândit accidental / chirurgical, columela subdezvoltată.
  1. Tehnicile de rinoplastie în displaziile aripilor nazale.
  • Aripi nazale lungi: derulate, inserţie facială la distanţă de subcloazon, prag narinar larg.

Corecţia displaziei: rezecţia excesului de tegument şi ţesut celular lax sub formă triunghiulară prin incizii la nivelul şanţului nazogenian şi pragul narinar cu reimplantarea medială a aripei nazale (Joseph).

  • Aripi nazale îngroşate: rebord narinar îngroşat.

Corectarea displaziei: excizia unui lambou din tegument şi ţesut moale pe toată lungimea rebordului narinar (Joseph).

Capitolul 6. Complicaţii în rinoplastie

În rinoplastie, este o limită foarte fină între greşeală şi complicaţie postoperatorie. Având în vedere că un rezultat perfect postrinoplastie poate arăta diferit peste un an, această intervenţie este considerată ca fiind cu risc crescut. În procesul de vindecare sunt implicate o serie de ţesuturi: osos, cartilaj, mucosă, tegument, fascii, muşchi, nervi, vase, pericondru şi periost, astfel încât există diferite tehnici chirurgicale şi o multitudine de complicaţii ce trebuiesc recunoscute precoce de chirurg.

Complicaţiile rinoplastiei pot fi grupate în următoarele categorii: tulburări de respiraţie, dislocarea sau resorbţia ţesutului transplantat, patologii ale tegumentului şi ale părţilor moi, infecţii, diformităţi postoperatorii, etc. În plus, un pacient nemulţumit poate fi o complicaţie, mai ales dacă asociază un sindrom de dismorfism corporeal nediagnosticat până atunci, în care individul are o nemulţumire cronică legată de aspectul său fizic, exprimată printr-un criticism şi o exigenţă exagerate privind propria înfăţişare. Acest sindrom este principalul motiv pentru care se supun la numeroase intervenţii chirurgicale estetice, una dintre primele localizări fiind la nivel nazal. Afecţiunea de percepţie eronată a propriei înfăţişări creşte rata de nemulţumire printre pacienţii ce efectuează intervenţii estetice, şi chiar o modificare minoră în cadrul procesului de vindecare poate fi interpretată ca şi eşec al intervenţiei.

Clasificarea complicaţiilor în rinoplastie

Chirurgul tânăr, dar şi cel cu multă experienţă ar trebui să urmeze o serie de paşi în managementul pacientului cu rinoplastie:

  1. Să ţină o evidenţă asupra tipului de procedură efectuată (cu cât este mai sofisticată procedura, există un risc mai mare de complicaţii şi o perioadă mai lungă de vindecare)
  2. Să ţină cont de folosirea implanturilor sau a transplantului  (cresc riscul de complicaţii de 10 ori)
  3. Să sublinieze scopul intervenţiei: estetic sau funcţional (pacientul nemulţumit în intervenţia estetică de obicei duce la implicaţii legale, în timp ce anomaliile funcţionale preexistente asociază un grad mai mic de astfel de acţiuni)
  4. Să informeze pacientul asupra inconvenienţelor posibile pe termen scurt în cadrul procesului de vindecare (lipsa de comunicare va scădea încrederea pacienţilor şi va accentua nemulţumirea acestora în cadrul oricărei probleme apărute în procesul de vindecare)
  5. Recunoaşterea precoce a oricărui neajuns este esenţială în prevenţie (se recomandă a nu minimiza problemele şi a spera rezolvarea de la sine, ci un tratament prompt al acestora previne şi scade gravitatea proceselor de malpraxis)

Complicaţii funcţionale

Până la 15% dintre pacienţii supuşi rinoplastiei, acuză probleme respiratorii, întrucât prin rinoplastie poate fi scăzută aria secţiunii căilor aeriene. Tehnicile ce pot duce la astfel de neajunsuri sunt: separarea cartilajelor laterale de sept, osteotomiile profunde ce îngustează căile aeriene la apertura piriformă sau rezecţia exagerată de cartilaj alar ce duce la colaps alar şi cicatrici semicirculare. Pierderea sensibilităţii mucoasei trebuie luată în calcul dacă pacientul acuză senzaţia de ”nas blocat” fără anomalii la inspecţie sau prin măsurătorile specifice.

Se recomandă a nu se efectua intervenţii chirurgicale adiţionale cum ar fi: rezecţia turbinelor sau lărgirea vestibulului nazal, întrucât vor înrăutăţi situaţia curentă. Hipoosmia postrinoplastie este temporară în majoritatea cazurilor datorită inflamaţiei mucoasei; anosmie permanentă a fost raportată doar în cazurile la care s-a efectuat chirurgie extinsă şi este asociată cu alte patologii ameninţătoare de viaţă.

Folosirea materialelor de transplant alo-autogene

În ciuda raportărilor inţiale de complicaţii reduse, astăzi se constată o creştere a complicaţiilor legate de transplant. Implantul nazal poate suferi orice tip de modificări mecanice de la reject, distorsionări, până la resorbţii, de obicei însoţite de infecţii. Sunt disponbile implanturi precum: Proplast, silicon, Gore-Tex, bancă allogenică si autologă de cartilaj. În funcţie de condiţiile locale, rezorbţia este o problemă generală întâlnită în toate tipurile de transplant autolog. Pe de altă parte, este posibilă şi o creştere excesivă a cartilajului.

Iniţal a fost raportată o rată sub 5%  a complicaţiilor posttransplant, dar în studiile mai recente, acestea ajung până la 20%, creştere explicată prin utilizarea materialelor menţionate, cât şi prin faptul că iniţial pacienţii primeau o atenţie sporită din partea chirurgilor. Riscul de malpraxis în aceste intervenţii complexe este mai mic, întrucât sunt necesare tehnici avansate efecuate de chirurgi experimentaţi, iar aşteptările pacienţilor sunt mai realiste, aceştia fiind mulţumiţi chiar şi de o ameliorare usoara a înfăţişării.

Complicaţii ale tegumentului şi ţesuturilor moi

Ca în orice tip de intervenţie chirurgicală, complicaţiile acute sunt edemul, hematoamele, infecţiile locale sau necroza tegumentară ce duc la atrofie, rubeoză, fibroză, durere şi tulburări de sensibilitate. Edemul şi hematoamele periorbitale după rinoplastie se datorează osteotomiei şi nu pot fi considerate ca şi risc sau complicaţie (cicatrici vizibile apar cam în 6% din cazuri). Tulburările de sensibilitate sunt frecvente datorită faptului că atingerea nervului nazal extern nu poate fi evitată şi sensibilitatea se recuperează în cca 12 luni. Nevralgii reziduale se dezvoltă în sindromul „open roof” şi se rezolvă doar prin interpoziţie de cartilaj.

Complicaţii rare, ameninţătoare de viaţă

Se recomandă evitarea combinării rinoplastiei şi a chirurgiei sinusale, fiind însoţită de complicaţii majore: rinolicvoree, encefalită, leziuni cerebrale cu pneumoencefal, fistulă carotidă-sinus cavernos, malformaţii arterio-venoase, anevrisme şi tromboză de sinus cavernos cu septicemie şi empiem subdural. Edemul orbital datorită osteotomiilor traumatice pot afecta drenajul lacrimal şi laceraţiile sacului lacrimal duc la dacriocistita acută purulentă. Este esenţială diferenţierea între edemul şi infecţia periorbitală, astfel prevenind celulita orbitară şi necroza pleoapei.

Diformităţile postoperatorii

Chiar şi o eroare minoră în tehnica de rinoplastie poate duce la o corecţie asimetrică a infrastructurii sau la o malpoziţie de transplant, rezultând în asimetrie a dorsului sau a vârfului sau aspect în trepte. O diformitate necorectată cum ar fi vârful nazal larg, este persistentă. Instabilitatea determinată de reconstrucţia insuficientă a vârfului sau a piramidei vor rezulta în colaps alar sau al cartilajelor triunghiulare, stenoză de valvă nazală, diformitate în V răsturnat.

Defecte posibile funţie de regiunea rezecată:

-septul caudal: nas scurt, columelă retractată;

-marginea cefalică a crus lateral: colaps alar, retracţia marginii alare;

-dorsum nazal: nas în şa, open roof;

-întreruperea domurilor: asimetrie, bose, vârf teşit;

-baza alară: cicatrici vizibile.

Planificarea chirurgicală inadecvată cu rezecţia cocoaşei şi rotaţia vârfului în unghiul nazolabial deschis preoperator va duce la nas scurtat.

Afecţiuni psihiatrice

Evaluare preoperatorie ajută la stabilirea profilului clinic al pacientului în intervenţiile cosmetice. Studiile de până acum arată că pacienţii cu sindrom de dismorfism corporal au o imagine deformată asupra propriului corp, ce poate fi asociată cu scăderea calităţii vieţii, izolare socială, depresie şi risc crescut de suicid.

Aceşti pacienţi efectueză frecvent tratamente dermatologice şi intervenţii chirurgicale nenecesare, problemă de importanţă majoră având în vedre numărul în creştere al pacienţilor ce solicită rinoplastii estetice la vârste tinere. În plus, specialistul ORL are o competenţă redusă în diagnosticarea acestor afecţiuni şi ar trebui să implementeze nişte chestionare: COPS(screening preoperator pentru sindrom de dismorfism corporal în intervenţiile cosmetice), itemii fiind punctaţi între 0 şi 8; chestionarul este disponibli la adresa: http://www.iop.kcl.ac.uk/cadatquestionnaire. Scorul final este obţinut prin totalizarea punctelor obţinute pentru întrebarile 2-10. Itemii 2,3 şi 5 sunt inversaţi. Un scor peste 40 ar trebui să determine îndrumarea pacientului către psihiatru şi să efectueze intervenţia chirurgicală doar după acordul scris al acestuia.

Bibliografie

  1. Rorich R-J, Muzaffar A-R. Primary rhinoplasty. In: Mathes S-J, editor.Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006. pp. 427–72. Volume II
  2. Koppe Th.Giotakis E.,Heppt W Functional Anatomy of the Nose,Facial Plastic Surgery,April2011,nr.2,vol.27,135-145
  3. Anderson KJ,HennebergM,Norris RM.Anatomy of the nasal profile.Janat.2008;213:210-216.
  4. Foda HM.Mersiline meshin premaxillary augmentation,Aesthetic Plast. Surg 2005;29:169-173.
  5. Toriumi DM,Mueller RA,Grosch T ,Larrabee WF Jr. Vascular anatomy of the nose and external rhinoplasty approach.Arch.otolaryngol Head Neck Surg.1996;122:24-34.
  6. Jung DH,Kim HJ,Koch KS,et al.Arterial supply of the nasal tip in Asian.Laryngoscope 2000;110:2Pt.1308-1311.
  7. Daniel R-K. Middle eastern rhinoplasty in the United States: part I. Primary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2009;124:1630–39
  8. Nurse LA, Duncavage JA. Surgery of the inferior and middle turbinates. Otolaryngol Clin North Am.2009;42:295–309
  9. Shemshadi H, Azimian M, Onsori MA, Azizabadi Farahani M. Olfactory function following open rhinoplasty: A 6-month follow-up study.BMC Ear Nose Throat Disord. 2008;8:6
  10. Khosh MM, Jen A, Honrado C, Pearlman SJ. Nasal valve reconstruction: Experience in 53 consecutive patients. Arch Facial Plast Surg. 2004;6:167–71
  11. Stoksted P, Gutierrez C. The nasal passage following rhinoplastic surgery.J Laryngol Otol. 1983;97:49–54
  12. Friedman M, Tanyeri H, Landsberg R, Caldarelli D. Effects of middle turbinate medialization on olfaction. 1999;109:1442–5
  13. Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:257–266
  14. Romo T, 3rd, Kwak ES. Nasal grafts and implants in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am.2006;14:373–387
  15. Tardy ME, Jr, Denneny J, 3rd, Fritsch MH. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the nose and face. 1985;95:523–533
  16. Adamson PA. Grafts in rhinoplasty: autogenous grafts are superior to alloplastic.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:561–562
  17. Maas CS, Monhian N, Shah SB. Implants in rhinoplasty.Facial Plast Surg. 1997;13:279–290
  18. Batniji RK, Hutchison JL, Dahiya R, et al. Tissue response to expanded polytetrafluoroethylene and silicone implants in a rabbit model.Arch Facial Plast Surg. 2002;4:111–113
  19. Becker DG, Bloom J. Five techniques that I cannot live without in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg.2008;24:358–364
  20. Papel ID.Facial plastic and reconstructive surgery. 3rd edition. New York: Thieme; 2009
  21. Sheen J. Spreader graft: a method of reconstructing the middle nasal vault following rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 1984;73:230–239
  22. Daniel RK. Rhinoplasty: open tip suture techniques: a 25-year experience.Facial Plast Surg.2011;27:213–224
  23. Peck GC. The onlay graft for nasal tip projection.Plast Reconstr Surg. 1983;71:27–39
  24. Sheen JH. Tip graft: a 20-year retrospective.Plast Reconstr Surg. 1993;91:48–63
  25. Toriumi DM. New concepts in nasal tip contouring.Arch Facial Plast Surg. 2006;8:156–185
  26. Wellisz T, Ozerski D. Absorbable gelatin film: a useful carrier for intranasal grafts.Plast Reconstr Surg.1987;80:752–753
  27. Westreich RW, Lawson W. The tripod theory of nasal tip support revisited: the cantilevered spring model.Arch Facial Plast Surg. 2008;10:170–179
  28. Millard DR., Jr Alar margin sculpturing.Plast Reconstr Surg. 1967;40:337–342
  29. Byrd HS. Rhinoplasty.Selected Readings in Plastic Surgery. 2001;9(18):1–52
  30. Rohrich RJ, Muzaffar AR. Primary rhinoplasty. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors.Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006. pp. 427–71. Vol 2
  31. Sarwer DB, Cash TF, Magee L, Fleming Williams E, Thompson JK, Roehrig M, et al. Female college students and cosmetic surgery: an investigation of experiences, attitudes and body image.Plast Reconstr Surg. 2005;115:931–8
  32. Rastmanesh R, Gluck M, Shadman Z. Comparison of body dissatisfaction and cosmetic rhinoplasty with levels of veil practicing in Islamic women.Int J Eat Disord. 2009;42:339–45
  33. Zojaji R, Javanbakht M, Ghansdan A, Hosein H, Sadeghi H. High prevalence of personality abnormalities in patients seeking rhinoplasty.Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:83–7
  34. Davidson TM, Murakami WT. 1st ed. USA: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc; 1982. Rhinoplasty planning: Aesthetic concepts, dynamics and facial construction. A self-instructional package from the Committee on Continuing Education in Otolaryngology (SIPac)
  35. Sajjadian A, Guyuron B. Primary rhinoplasty.Aesth Surg J. 2010;30(4):527–39
  36. Maas CS, Merwin GE, Wilson J, Frey MD, Maves MD. Comparison of biomaterials for facial bone augmentation.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:551–556. doi: 10.1001/archotol.1990.01870050051005
  37. Von Mangold H. Correction of saddle nose by cartilage transplant.Gesell Chir. 1900;29:460–463
  38. Sheen JH, Sheen A. In:Aesthetic Rhinoplasty, Vol. 2.  Sheen JH, Sheen A, editor. Mosby, St. Louis; 1987. Problems in secondary rhinopasty; pp. 1314–1343
  39. Ozturk S, Sengezer M, Coskun U, Zor F. An unusual complication of a medpor implant in nasal reconstruction: a case report.Aesth Plast Surg. 2002;26:419–422. doi: 10.1007/s00266-002-2057-z
  40. Merritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infection rates with porous and dense materials.J Biomed Mater Res. 1979;13:101–108. doi: 10.1002/jbm.820130111
  41. Berghaus A, Mulch G, Handrock M. Porous polyethylene and Proplast: their behavior in a bony implant bed.Acta Otorhinol. 1984;240:115
  42. Gollom J. Perforation of the nasal septum: the reverse flap technique.Arch Otolaryngol.1968;88:518. doi: 10.1001/archotol.1968.00770010520012
  43. Welling DB, Maves MD, Schuller DE, Bardach J. Irradiated homologous cartilage: longterm results.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1988;114:291–295. doi: 10.1001/archotol.1988.01860150073018
  44. Brandon GE, Kern EB, Neel BN. Autografts of uncrushed and crushed bone and cartilage.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1979;105:75–80. doi: 10.1001/archotol. 1979.00790140021004
  45. Keefe MS, Keefe MA. An evaluation of the effectiveness of different techniques for intraoperative infiltration of antibiotics into alloplastic implants for use in facial reconstruction.Arch Facial Plast Surg. 2009;11:246–251. doi: 10.1001/archfacial.2009
  46. Rohrich RJ, Hoxworth RE, Kurkjian TJ. The role of the columellar strut in rhinoplasty: indications and rationale.Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):118e–125e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182362b7a
  47. DeFatta RJ, Ducic Y, Adelson RT, Sabatini PR. Comparison of closed reduction alone versus primary open repair of acute nasoseptal fractures.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37(4):502–506
  48. Berghaus A. Rhinoplasty: open or closed technique? 2010;58(9):878–881. doi: 10.1007/s00106-009-2041-x.
  49. Quatela VC, Jacono AA. Structural grafting in rhinoplasty.Facial Plast Surg. 2002;18(4):223–232. doi: 10.1055/s-2002-36490
  50. Dobratz EJ, Hilger PA. Osteotomies.Clin Plast Surg. 2010 Apr;37(2):301–311
  51. Becker DG. Website for rhinoplasty and facial plastic surgery.Facial Plast Surg. 2006 Feb;22(1):70–74
  52. Inanli S, Sari M, Yanik M. Intraoperative Evaluation and Measurement of a Crooked Nose. J Craniofac Surg. 2009;20:986-7
  53. Oliveira PWB, Pezato R, Gregório LC. Deviated Nose Corretion by Using the Spreader Graft in the Convex Side. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72:760-3
  54. Humphrey CD, Arkins JP, Dayan SH. Soft tissue fillers in the nose. Aesthet Surg J. 2009 Nov-Dec;29(6):477–484
  55. Kim JK, Lee JS, Lee HM, Cho JH. A Simple Technique for Correcting the Hump on a Deviate Nose. Aesthetic Plast Surg. 2006;30:686-8
  56. Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeen BA, Miller PJ. Treatment of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:579-86
  57. Ching S, Thoma A, McCabe RE, Antony MM. Measuring Outcomes in Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. 2003;111:469-80
  58. Meningaud JP, Lantieri L, Bertrand JC. Rhinoplasty: An Outcome Research. Plast Reconstr Surg. 2008;121:251-7
  59. Alsarraf R. Outcomes Research in Facial Plastic Surgery: A Review and New Directions. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:192-7
  60. Guyuron B, Bokhar F. Patient Satisfaction Following Rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1996;20:153-7
  61. Muhlbauer W, Holm C. Computer imaging and surgical reality in aesthetic rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2005;115:2098–2104. doi: 10.1097/01.PRS.0000164676.72074.6A
  62. Ozkul T, Ozkul MH. Computer simulation tool for rhinoplasty planning.Comput Biol Med. 2004;34:697–718. doi: 10.1016/j.compbiomed.2003.10.006
  63. Springer IN, Zernial O, Nölke F, et al. Gender and nasal shape: measures for rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2008;121:629–637. doi: 10.1097/01.prs.0000298095. 18943.72
  64. Apaydin F., Nasal valve surgery,Facial Plast. Surg.,2011,27:2,179-192.
  65. Taha Z.,Papel I.,The crooked nose,Facial Plast .Surg.,2011,27:2,203-213.
  66. Aiach G., Rhinoplastie –Voie d,abord externe,3 edition,Masson,2009.
  67. Mang W.L. Manual of aesthetic surgery Springer2002.
  68. Gunter J.P.,Rohrich J.,Adams  Jr W.P.Dallas  Rhinoplasty,Second Edition,Quality Medical Publishing Inc. ,St Louis ,Missouri 2007.
  69. Heppt W.Gubisch W. Septal Surgery in Rhinoplasty,Facial Plast.Surg.,2011,27:2,167-179;
  70. Palma P.,Khodaei I.,Tasman A.J.,A guide to the assessment and analysis of the rhinoplasty patient,Facial Plast.Surg.,2011,27:2,146-160.
  71. Trenite Nolst G.J Rhinoplasty –A practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose,Third enlarged edition,Kugler Publications,,The Hague,The Netherlands,2005.
  72. Aiach G.,KellyMH.,Secondary rhinoplasty,Quality Medical Publishing,2005,p.1620.

Director: Conf. dr. ing. Victor Lorin Purcărea
Secretar Ştiinţific: Conf. dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Autorii, ing. Graziella Grozavu
Copertă: ing. Graziella Grozavu
Imagine copertă: Autorii

Format: A4
Bun de tipar: Ianuarie 2014, apărut: Ianuarie 2014.
© Copyright 2014
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „Carol Davila”

Editura Universitară „Carol Davila”
B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti
Tel: 021.318.08.62 int. 199

Tweet Like Share Share Pin it Email

What others say about “RINOPLASTIA Tehnici chirurgicale de baza” ? (0 Comments)

Leave a Comment